"MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG LÀ CẤP CỨU TỐI CẤP TRONG CHẤN THƯƠNG NÓI CHUNG VÀ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NÓI RIÊNG" 1.Chẩn đoán lâm sàng 1.1 Hỏi bệnh - Xác định thời gian xảy ra tai nạn. - Hoàn cảnh, cơ chế tai nạn : đầu cố định hay đầu di động. - Diễn biến tri giác, các dấu hiệu ngay sau tai nạn : nôn, co giật, trào ngược… - Tiền sử bệnh tật. 7. cÁc ĐiỂm cẦn lƯu Ý trong nhỮng thÁng ĐẦu ĐiỀu trỊ arv. 8. phÁc ĐỒ arv bẬc mỘt. 9. ĐiỀu trỊ arv cho ngƯỜi nhiỄm hiv ĐỒng mẮc lao. 10. xÉt nghiỆm trƯỚc vÀ trong ĐiỀu trỊ arv. 11. ĐiỀu trỊ arv cho phỤ nỮ mang thai, phỤ nỮ sau sinh vÀ dỰ phÒng lÂy truyỀn hiv cho con. 12. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I. Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực Ngày 14/9, đại diện Trung tâm Đột Quỵ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, cho biết kết quả chụp cộng hưởng từ MRI sọ não cho thấy bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch xoang dọc trên và xoang ngang trái. Bệnh có 2 nhóm nguyên nhân chính là huyết khối và nghẽn mạch. a. Huyết khối - Bệnh Horton - Các bệnh gây huyết khối có nguồn gốc viêm khác: viêm động mạch dạng nút, bệnh Takayashu, bệnh Kawasaki, bệnh huyết khối do mạch máu Buerger, bệnh Behçet, giang mai. Nhà sản xuất: Laboratoire Aguettant. Công dụng: Nicardipine Aguettant 10 mg/10 ml được sản xuất bởi Laboratoire Aguettant, với thành phần chính nicardipine hydrochloride, là thuốc dùng để điều trị tăng huyết áp ác tính đe doạ tính mạng và điều trị tăng huyết áp sau mổ. Thuốc cần 2XZV. I. NHẬP ĐỀ Tĩnh mạch não chứa khoảng 70% tổng thể tích máu não nhưng huyết khối tĩnh mạch nội sọ HKTMNS là một dạng đột quỵ ít gặp thường xảy ra ở người trẻ 78% dưới 50 tuổi, chiếm 5% xuất huyết não khác với đột quị động mạch. Tĩnh mạch não được chia thành 2 nhóm và nhìn chung dẫn lưu về các xoang tĩnh mạch gần nó nhất, hai nhóm đó là hệ thống tĩnh mạch nông và sâu Cơ chế sinh huyết khối tĩnh mạch giải thích theo tam chứng Virchow bao gồm sự thay đổi của thành mạch, các thành phần trong máu, sự lưu thông dòng chảy. Khi một trong 3 thành phần này bất thường sẽ tăng nguy cơ tạo huyết khối. Chẩn đoán và điều trị khó khăn vì yếu tố nguy cơ và bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, lại không có điều trị chuẩn mực. Xuất độ mỗi năm 1,23/ dân. II. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC - Tình trạng tăng đông 34% - Các rối loạn khác về máu 12% - Bệnh hệ thống - Ung thư - Thuốc ngừa thai - Thai kỳ, chu sinh 21% - Thuốc Androgen, Danazol, Lithium, Vitamin A, IV immunoglobulin, Ecstasy - Nhiễm trùng lân cận màng não. - Phẫu thuật, chấn thương. - Cơ học biến chứng của miếng vá ngoài màng cứng bằng máu, giảm áp lực nội sọ tự phát, chọc dò dịch não tủy. III. CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ Dựa vào sự nghi ngờ trên lâm sàng và xác định lại bằng hình ảnh học 1. Các dấu hiệu lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng thường thuộc một trong bốn nhóm chính, phụ thuộc vào vị trí tĩnh mạch tắc nghẽn Các bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ đơn thuần Là dạng nhẹ nhất và tiên lượng tốt nhất, tỉ lệ gặp khoảng 23 - 28%. Hầu hết chỉ có đau đầu, một số có nhìn đôi do liệt dây VI thứ phát do tăng áp lực nội sọ; nếu có phù gai thị hiếm gặp, bệnh nhân có thể có mất thị trường ngoại vi. Các bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú Có thể có triệu chứng âm tính khiếm khuyết thần kinh, gặp trong 40% các trường hợp do tổn thương vỏ não khu trú của đột quỵ tĩnh mạch nhồi máu và/hoặc xuất huyết, hoặc triệu chứng dương tính biểu hiện của hoạt động động kinh khu trú gặp trong 40% các trường hợp. Tỉ lệ co giật cao hơn nhiều so với đột quỵ động mạch, do đó cần nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân có sang thương thiếu máu não và khởi phát có co giật. Bệnh nhân co giật có sang thương nhu mô có nguy cơ tái phát cao hơn người không có sang thương nhu mô. Các bệnh nhân có dấu định vị ở hai bên hoặc một bên rồi nhanh chóng xuất hiện thêm ở bên kia rất gợi ý tắc xoang tĩnh mạch dọc trên, dù hiếm 3% các bệnh nhân theo một nghiên cứu Các bệnh nhân có hôn mê và thay đổi hành vi Chiếm 14% các trường hợp. Gồm hôn mê, sảng, mất trí nhớ hoặc câm lặng; thường có kết cục xấu, vì thường là hậu quả của tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch sâu, tuần hoàn sau, hoặc tắc nhiều xoang. Biểu hiện này cũng gặp ở các bệnh nhân có sang thương nhồi máu hoặc xuất huyết lớn trên lều biến chứng tụt não. Các bệnh nhân có đau đầu, nhìn đôi do liệt các dây sọ, phù mi mắt và phù sung huyết kết mạc Chiếm khoảng 1,3% số trường hợp. Hội chứng này đặc trưng của tắc xoang tĩnh mạch hang. Kiểu các khởi phát rất thay đổi, có thể cấp 37,2%, bán cấp 55% hay mạn tính 7,2%. Đặc điểm đau đầu trong huyết khối tĩnh mạch nội sọ Đau đầu rất thường gặp và 20% trường hợp chỉ có đau đầu đơn thuần. Đau đầu không có đặc tính chuyên biệt, có thể cấp, bán cấp hoặc mạn tính, có thể khu trú hoặc lan tỏa, ở bất kỳ mức độ nặng nào, có thể kèm buồn nôn và nôn, có thể dạng liên tục hoặc nảy mạch đôi khi nhầm lẫn với migraine 2. Các yếu tố lâm sàng gợi ý HKTMNS - Đau đầu cần nghĩ đến HKTMNS với o Mọi đau đầu cấp tính hoặc bán cấp mức độ nặng o Mọi trường hợp đau đầu không lý giải được căn nguyên ở các bệnh nhân nguy cơ cao, như người đã biết có tình trạng tăng đông, phụ nữ có thai hoặc chu sinh, người đang dùng thuốc ngừa thai uống - Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể mới khởi phát, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh cảnh giống đột quỵ. - Triệu chứng hai bán cầu não rối loạn ý thức hoặc hành vi, hoặc khiếm khuyết thần kinh hai bên có thể không đồng thời xuất hiện. - Bệnh cảnh giống đột quỵ nhưng triệu chứng diễn tiến chậm hơn 3. Thăm dò cận lâm sàng a. Xét nghiệm thường quy Công thức máu, lắng máu, đông máu PT, aPTT, XN cơ bản khác b. Chọc dò dịch não tủy Không giúp ích chẩn đoán ở bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú và đã xác định chẩn đoán bằng hình ảnh học, trừ trường hợp có nghi ngờ viêm màng não. DNT thường không có biến đổi đặc hiệu 80% có tăng áp lực mở DNT, >50% có tăng bạch cầu, >35% có tăng protein. DNT bình thường không loại trừ chẩn đoán. c. D-Dimer Định lượng D-Dimer chỉ nên xem như một yếu tố gợi ý; Các nghiên cứu trước đây ghi nhận D-Dimer >500 ig/L có độ nhạy cao nhưng đặc hiệu không cao, và thường dùng để loại trừ HKTM ở những bệnh nhân nguy cơ thấp. Tuy nhiên, một nghiên cứu năm 2005 Crassard I. et al; Stroke. 2005;361716. ghi nhận 4% bệnh nhân HKTMNS và 16% bệnh nhân HKTMNS với đau đầu đơn thuần có D-Dimer 37, giới nam - Triệu chứng lâm sàng hôn mê, các thiếu hụt thần kinh và thang điểm NIHSS nặng, bệnh não, rối loạn ý thức nặng dần GCS < 9 điểm, liệt nửa người, động kinh - Hình ảnh học xuất huyết nội sọ, liên quan huyết khối xoang thẳng, huyết khối tĩnh mạch sâu kèm theo, nhồi máu tĩnh mạch - Yếu tố nguy cơ ung thư, nhiễm trung hệ thần kinh trung ương, liên quan tình trạng tăng đông di truyền. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ được xem là một bệnh ít gặp với triệu chứng lâm sàng đa dạng, do đó có nhiều trường hợp huyết khối tĩnh mạch nội sọ không được phát hiện hoặc phát hiện trễ, dẫn đến nguy hiểm sức khỏe của người bệnh. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ là một bệnh lý hiếm gặp thuộc nhóm bệnh mạch máu não. Theo thống kê, huyết khối tĩnh mạch nội sọ chiếm toàn cảnh bệnh lý đột quỵ não. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, do đó nhiều trường hợp bệnh không được phát hiện hoặc phát hiện trễ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, tuy nhiên, bệnh được ghi nhận gặp nhiều ở nữ giới hơn so với nam giới bởi có liên quan đến thời kỳ mang thai và hậu ra, người bệnh cũng sẽ có nguy cơ cao nếu đang uống thuốc tránh thai, nhiễm trùng vùng tai mũi họng, bệnh ung thư hoặc gặp phải các tình trạng tăng đông, chấn thương đầu, chọc dò tủy sống,...Tuy nhiên, cũng có khoảng 1/3 trường hợp không tìm được nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch nội sọ hoặc nó khởi phát đột ngột như các thể của đột quỵ mạch máu khối tĩnh mạch nội sọ là một bệnh lý dễ bị bỏ sót vì không có triệu chứng đặc hiệu nổi bật trong thời kỳ sớm, do đó mọi người nên chủ động đến cơ sở y tế thăm khám, khi có biểu hiện hoặc thăm khám tổng quát định kỳ, đặc biệt là ở những người có các yếu tố nguy cơ như trên. 2. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ Huyết khối tĩnh mạch nội sọ có một số triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu, giảm ý thức, co giật và dấu hiệu thần kinh khu trú. Tuy nhiên, các biểu hiện này thường gặp ở nhiều bệnh lý khác nên để chẩn đoán xác định cần dựa vào hình ảnh học như chụp CT, MRI tĩnh mạch sọ não, một số trường hợp cần thiết có thể chụp DSA tĩnh mạch não. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như sauChụp điện toán cắt lớp CT scan chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ Chụp CT gồm có chụp có tiêm thuốc cản quang tăng quang của các xoang màng cứng quanh vùng huyết khối không tăng quang và chụp tĩnh mạch đồ bằng CT mục đích để thấy được những vùng căng phồng của huyết khối tĩnh mạch và vùng không có mạch máu. Kỹ thuật này có thể thấy sự phồng ra khu trú hoặc lan tỏa của tĩnh mạch. Kỹ thuật này cũng có thể nhìn thấy được tăng đậm độ xoang tĩnh mạch và những tĩnh mạch vỏ não. Những tổn thương nhu mô và các tổn thương có đậm độ giảm thấp, phù, xuất huyết. Nếu huyết khối tĩnh mạch não trong thì đồi thị và hạch nền sẽ bị ảnh hưởng. Khoang dưới nhện có thể xuất MRI chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ Ở thể cấp tính, chụp MRI sẽ không có những dòng chảy trống trong xoang màng cứng, tuy nhiên ở thể bán cấp thì các xoang tăng tỷ trọng trên T1W và T2W. Còn các tổn thương nhu mô là tỷ trọng tăng trên T2W/FLAIR có phù kèm theo xuất huyết và trương phồng khu trú hoặc tổn thương lan DSA tĩnh mạch não chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ Trong một vài trường hợp có thể bác sĩ yêu cầu người bệnh phải chụp DSA tĩnh mạch não để đánh giá thêm chẩn dò tủy sống chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ Sau khi đã loại trừ được do tổn thương khối choán chỗ thì sẽ sử dụng phương pháp chọc dò tủy sống. Nếu khi chọc dò tủy sống, áp lực dịch não tủy > 20cm nước thì có thể chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội những phương pháp chẩn đoán trên, có thể người bệnh cần làm thêm một số kỹ thuật chẩn đoán khác. Nếu xuất hiện tình trạng phù trước sau đó xuất huyết xung quanh thì có thể là do tăng áp lực tĩnh mạch. Tuy nhiên, do kích thước xoang tĩnh mạch bên và tĩnh mạch vỏ não thay đổi bình thường nên sẽ làm cho chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ có một số triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu, giảm ý thức 3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ Sau khi chẩn đoán phát hiện huyết khối tĩnh mạch nội sọ thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt. Do đó, việc chẩn đoán sớm và chính xác huyết khối tĩnh mạch nội sọ cho người bệnh có ý nghĩa rất lớn trong việc điều trị điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ quan trọng nhất là kháng đông, ngoài ra việc điều trị cần kết hợp với tình trạng tăng áp lực nội sọ, điều trị nguyên nhân nếu tìm thấy. Các phương pháp điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ cụ thể như sauĐiều trị nhiễm trùng kết hợp khi bị huyết khối tĩnh mạch nội sọ;Sử dụng thuốc kháng đông với Heparin sau đó là Warfarin trong vòng 6 tháng. Nếu tình trạng tăng đông vẫn còn thì cần kéo dài việc sử dụng thuốc cho người bệnh;Nếu việc điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ không đáp ứng hoặc nặng hơn thì cần phải xem xét điều trị tiêu sợi huyết tại chỗ cho người bệnh;Điều trị tăng áp lực nội sọ;Chọc dò tủy sống hoặc có thể dẫn lưu tủy sống ra ngoài hay tạo shunt tủy sống phúc mạc;Sử dụng thuốc Mannitol Nhưng nếu không đáp ứng hoặc tình trạng diễn tiến xấu hơn thì cần xem xét dùng thuốc an thần, thở máy và phẫu thuật sọ giải áp cho người bệnh;Sử dụng thuốc chống co giật phenytoin đường tĩnh mạch hoặc thuốc valproate ở người bệnh huyết khối tĩnh mạch nội lại, huyết khối tĩnh mạch nội sọ là một bệnh lý thần kinh hiếm gặp, tuy nhiên bệnh có thể điều trị hiệu quả. Việc điều trị hiệu quả còn phụ thuộc vào chẩn đoán chính xác, nhanh chóng, do đó khi khám lâm sàng thần kinh thì cần khám thật cẩn thận, chụp MRI sọ não và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác để tránh bỏ sót những trường hợp hiếm gặp đảm bảo an toàn và ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm, người bệnh cần đến bệnh viện uy tín để tiến hành thăm khám và điều trị ngay khi có dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện uy tín cả nước, được đông đảo người bệnh tin tưởng thăm khám và điều trị bệnh. Không chỉ có hệ thống cơ vật chất, trang thiết bị hiện đại 6 phòng siêu âm, 4 phòng chụp X- quang DR 1 máy chụp toàn trục, 1 máy tăng sáng, 1 máy tổng hợp và 1 máy chụp nhũ ảnh, 2 máy chụp Xquang di động DR, 2 phòng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu 1 máy 128 dãy và 1 máy 16 dãy, 2 phòng chụp Cộng hưởng từ 1 máy 3 Tesla và 1 máy Tesla, 1 phòng chụp mạch máu can thiệp 2 bình diện và 1 phòng đo mật độ khoáng xương....Vinmec còn là nơi quy tụ đội ngũ các y, bác sĩ giàu kinh nghiệm sẽ hỗ trợ phần nhiều trong việc chẩn đoán và phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường của cơ thể người bệnh. Đặc biệt, với không gian được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn, Vinmec đảm bảo sẽ mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm nhất. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. XEM THÊM Huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vắc-xin Covid-19 Huyết khối tĩnh mạch não và những điều cần biết Cận lâm sàng và điều trị huyết khối tĩnh mạch não ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Huyết khối tĩnh mạch nội sọ huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng bệnh lý làm hẹp lòng các xoang và/hoặc các tĩnh mạch nội sọ gây cản trở dòng máu sau não, ứ trệ máu trong não và giảm tưới máu não dẫn tới các triệu chứng lâm sàng do tổn thương chức năng vùng não tương ứng. Giải phẫu Các xoang màng cứng dẫn máu từ não vào tĩnh mạch cổ. Một số xoang hay bị nhiễm khuẩn, đó là xoang bên transverse S, xoang hang cavernous S, xoang đá petrosus S và hiếm hơn là xoang dọc longitudinal S. Tỷ lệ Bệnh hiếm gặp, chưa có nhiều số liệu, tuy nhiên, các tác giả cho rằng bệnh có xu hướng ngày càng nhiều. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường kèm theo các bệnh nhiễm khuẩn và tình trạng tăng đông. Lâm sàng đa dạng và thường kèm theo các tình trạng bệnh lý thần kinh khác. Nhiễm khuẩn luôn là nguyên nhân hàng đầu của huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các nước chậm phát triển, nhưng người ta cũng thấy ngày càng có nhiều các trường hợp bệnh lý huyết khối tĩnh mạch nội sọ có liên quan tới tình trạng tăng đông, bệnh lý ác tính, bệnh máu cũng như bệnh khớp. Theo các số liệu cũ, huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở phụ nữ hơn có liên quan tới quá trình chửa đẻ và thuốc tránh thai, nhưng gần đây người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới là tương đương nhau. Tương tự như vậy trước kia người ta cho rằng huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở những người cao tuổi, nhưng ngày nay các nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch nội sọ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thậm chí tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi trẻ lại có xu hướng tăng cao. Huyết khối xoang bên hầu như luôn do viêm tai, xoang thẳng và xoang dọc thường không phải do nhiễm khuẩn. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các phụ nữ trẻ thường do uống thuốc ngừa thai và hút thuốc lá. Ở các nước đang phát triển, tình trạng sau sinh đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, gần 25 – 30% huyết khối tĩnh mạch nội sọ là nguyên phát. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI Đây là quá trình huyết khối các tĩnh mạch vỏ não và các tĩnh mạch não sâu, các xoang tĩnh mạch. Vì có sự khác nhau trong cơ chế bệnh sinh nên huyết khối tĩnh mạch nội sọ được chia thành 2 loại là do nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn. Huyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn – Khu trú + Viêm màng não. + Mủ dưới và quanh màng cứng. + Viêm não. + Áp-xe nội sọ. + Viêm, nhiễm khuẩn vùng mặt, da đầu, vùng hầu họng và nhiễm khuẩn răng miệng. Toàn thân + Nhiễm khuẩn huyết. + Viêm nội tâm mạc. + Thương hàn. + Lao. + Sởi. + Viêm gan. + Sốt rét. + Bệnh ký sinh trùng và nấm Không do nhiễm khuẩn Chấn thương cục bộ + Chấn thương sọ não + Phẫu thuật thần kinh. + Nhồi máu não, chảy máu não. + Thông tĩnh mạch vùng cổ. Tân sản + u chèn ép. + Bệnh hệ thống ác tính. + u màng mềm. Các bệnh tuần hoàn + Thông động mạch cảnh – xoang hang. + Mất nước. + Dị dạng động – tĩnh mạch. + Bệnh tim bẩm sinh và mắc phải. Hormon + Chửa, sau khi sinh. + Điều trị bằng estrogen/progesteron. + Điều trị bằng androgen. Bệnh máu thiếu máu huyết tán, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, giảm tiểu cầu. Thuốc aminocaproic acid, heparin, ectasy, cisplatin… Rối loạn đông máu thiếu các yếu tố đông máu, các bệnh gây rối loạn đông máu. Các loại khác sau mổ, xạ trị, nguyên phát. LÂM SÀNG Đặc điểm chung Nhìn chung khoảng 70% các trường hợp bệnh tiến triển hàng ngày cho tới hàng tuần. Tuy nhiên bệnh có thể khởi phát đột ngột giống như các thể đột qụy mạch máu não khác, hoặc cũng có những trường hợp bệnh tiến triển chậm như u não. Không có triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng thường gặp Các triệu chứng định hướng Đau đầu hay gặp nhất 80% và thường là triệu chứng sớm nhất. Đau tai, sưng sau tai, chảy nước tai. Lồi mắt. Mất thị lực. Nhìn mờ, nhìn đôi. Sốt. Hội chứng màng não. Tăng áp lực nội sọ đau đầu, buồn nôn, nôn, giảm thị lực, phù nề gai thị thần kinh khoảng 50%. Đau mắt, đau răng. Chóng mặt. Triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú Triệu chứng thần kinh khu trú chiếm 50 – 75% số ca, thường do tăng áp tĩnh mạch kèm theo nhồi máu hoặc chảy máu. Liệt nửa người hay gặp nhất. Rối loạn cảm giác nửa người. Rối loạn ngôn ngữ. Bán manh. Liệt dây thần kinh sọ. Rung giật nhãn cầu. Thất điều. Các triệu chứng toàn thế Triệu chứng ở cả 2 bên cơ thể hoặc thay đổi Co giật toàn thể hoặc cục bộ 33%. Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau và rối loạn tâm thần chiếm khoảng 25% số ca. CHẨN ĐOÁN Các thể huyết khối tĩnh mạch não Huyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn Viêm tĩnh mạch huyết khối xoang bên hay xoang ngang Lâm sàng Thường sau nhiễm khuẩn tai giữa hoặc xương đá mạn tính vài ngày đến vài tuần. Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng đau đầu lan tỏa, một sô trường hợp có phù nê gai thị thân kinh. Nếu quá trình bệnh lý chỉ xảy ra trong phạm vi xoang bên thì không có triệu chứng thân kinh nào khác nhưng nếu quá trình bệnh lý lan tới hành tĩnh mạch cổ jugular bulb thì có thể có thêm hội chứng Vernet tổn thương dây IX, dây X và dây XI và khi có kèm tổn thương hội tụ Herophili torcula sẽ gây tàng áp lực nội sọ. Khi bị HK xoang ngang thường kèm theo các triệu chứng đau tai, chảy nước tai, cứng cổ – gáy và bệnh hạch bạch huyết lymphadenopathy vì nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường do viêm tai xương giữa, viêm xương chũm. Tổn thương xoang tĩnh mạch dọc giữa superior sagittal sinus thường sẽ gây co giật và các triệu chứng thần kinh khu trú. sốt luôn có và cách nhật, các triệu chứng biểu hiện nhiêm độc máu nổi lên rõ. Cục tắc nhiễm khuẩn có thể di cư và gây xuất huyết đốm peterchien ở da, niêm mạc và gây nhiễm mủ phổi pulmonal sepsis. Chẩn đoán Các nghiệm pháp khám lâm sàng + Nghiệm pháp Tobey – Ayer dương tính trong khi làm nghiệm pháp Queckenstedt nếu ấn tĩnh mạch cổ từng bên một thì khi ấn bên có xoang tĩnh mạch bị tắc, lưu thông dịch não tủy sẽ không tăng. + Nghiệm pháp Crowe dương tính nếu ấn tĩnh mạch cổ thấy tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch võng mạc căng phồng, điều đó có nghĩa là tĩnh mạch cổ đối diện hoặc xoang bên của nó bị tắc. Tuy nhiên, cả hai nghiệm pháp trên đều không hoàn hảo vì các tĩnh mạch có rất nhiều bất thường về giải phẫu Khi ép các tĩnh mạch nguy cơ tăng áp lực nội sọ sẽ rất cao. Khi áp lực nội sọ tăng cao, khả năng nghi ngờ áp – xe tiểu não cũng cao, khi đó lâm sàng sẽ thấy có nhiều triệu chứng tiểu não. Dịch não tủy có thể bình thường nhưng thường có tăng albumin và tăng tế bào mức độ từ nhẹ đến vừa. Người ta thường chụp tĩnh mạch để chẩn đoán và đây là phương pháp chẩn đoán xác định. Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định nhằm loại trừ áp – xe và não nước. Viêm huyết khối xoang hang cavernous sinus thrombophlebitis Bệnh nhân thường có tiền sử nhiễm khuẩn. Gần 80% HK xoang hang là do viêm xoang hàm trên, viêm xoang bướm và viêm nhiễm từ tổ chức phần mềm ở 1/3 giữa của mặt gây nên.. Lâm sàng Sốt dao động. Đau đầu. Triệu chứng về mắt đau sau hốc mắt, phù nề mi mắt, phù nề kết mạc nặng nề chemosis, lồi mắt, có phù nề gai thị thần kinh, có thể có xuất huyết võng mạc. Nhiễm độc máu. Tổn thương các dây thần kinh sọ não liệt các dây III, IV, V nhánh 1 và 2, dây VI do viêm mủ các khe nhỏ dưới da vùng nhãn cầu orbital cellulitis và viêm xoang má. Quá trình bệnh lý có thể lan sang xoang hang bên đối diện trong vòng một vài ngày. Phần sau của xoang hang có thể nhiễm khuẩn qua tĩnh mạch xương đá trên và dưới mà không có phù nề nhãn cầu hoặc đau dây V nhưng thường có liệt dây VI và VII. Chẩn đoán Dịch não tủy thường không thấy biểu hiện bệnh lý, nếu không có viêm màng não hoặc ổ mủ dưới màng cứng. Chẩn đoán phân biệt viêm khe nhãn cầu, bệnh nấm mi trắng mucormycosis, bệnh nấm aspet aspergillus, tổn thương ung thư xâm lấn xương bướm và u màng não. Điều trị Phương pháp điều trị duy nhất trong trường hợp này là kháng sinh kháng tụ cầu liều cao và kháng các vi khuẩn Gram âm. Có thể sử dụng chống đông kết hợp. Viêm tĩnh mạch huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên Lâm sàng Đôi khi câm về lâm sàng. Thường gây co giật và triệu chứng bán liệt. Đầu tiên, các triệu chứng biểu hiện ở nửa người, sau đó có thể lan sang nửa người đối diện. Do khu trú chức năng vỏ não ờ lưu vực thu máu của xoang này mà rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện liệt 1 chi hoặc hiếm hơn là hạ liệt, có thể có mất cảm giác kiểu vỏ não, bán manh đồng danh hoặc bán manh 1/4, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tiểu tiện, đau đầu, phù nề gai thị thần kinh, tăng áp lực nội sọ. Cận lâm sàng Chụp tĩnh mạch cổ qua da jugular venography thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc. Chụp động mạch não thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch. Chụp MRI thấy không có dòng chảy flow void trong xoang tĩnh mạch. Điều trị Kháng sinh liều cao. Khai thông xoang, phục hồi vận động. Điều trị co giật. Huyết khối tĩnh mạch vô khuẩn Bệnh có thể xảy ra sau viêm xoang, nhiễm khuẩn tai thường là viêm tai giữa, dẫn tới tăng áp lực nội sọ kín đáo do tắc xoang tĩnh mạch dọc giữa và xoang tĩnh mạch bên. Các triệu chứng gồm có đau đầu, nôn, phù nề gai thị, liệt dây VI hai bên, không có sốt, không có biểu hiện nhiễm độc máu, dịch não tủy bình thường. Huyết khối đồng thời nhiều tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch não thường có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với nhiều hội chứng khác nhau làm cho việc chẩn đoán rất khó khăn. Một số trường hợp huyết khối tĩnh mạch nội sọ vô căn kèm theo tổn thương cả các tĩnh mạch ngoài sọ. Các yếu tố có lợi cho huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng tăng tiểu cầu, tăng fibrin máu, tình trạng sau mổ, sau sinh đẻ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh đa hồng cầu… Khi chẩn đoán lâm sàng cần có các yếu tố kể trên. Chẩn đoán lâm sàng Về phương diện lịch sử, huyết khối tĩnh mạch nội sọ được mô tả lần đầu tiên trên phim X quang chụp có tiêm cản quang trực tiếp vào xoang tĩnh mạch dọc trên. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV MR – venography. Hình ảnh điển hình của huyết khối tĩnh mạch nội sọ trên phim chụp mạch mã hóa xóa nền là + Các xoang tĩnh mạch màng cứng không ngấm thuốc. + Các xoang tĩnh mạch bên dãn, xoắn vặn và gấp khúc. + Thời gian tuần hoàn động tĩnh mạch tăng. Một phương pháp chẩn đoán khác là chụp tĩnh mạch ngược dòng retrograd venography, nhưng phương pháp này rất khó thực hiện vì áp lực nội sọ tăng sẽ cản trở rất nhiều việc ngấm thuốc. Dù sao đi nữa chụp tĩnh mạch não vẫn luôn là phương pháp chiếm ưu thế trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Ngoài mục đích chẩn đoán, thông qua catheter người ta có thể tiếp cận tới được cục huyết khối và bơm thuốc phá hủy cục huyết khối. Chụp cắt lớp vi tính có chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú. + Ưu thế của CT giá rẻ, nhanh, có thể chẩn đoán các tổn thương kèm theo như nhồi máu tĩnh mạch não, chảy máu não gặp ở 10 – 50% số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nội sọ. + Trêm phim CT không bơm thuốc cản quang có thể nhìn thấy tỷ trọng tĩnh mạch và thấy dấu hiệu cột cord sign ở khoảng 20% số bệnh nhân, thường thấy vào tuần thứ 1 và 2 sau khi bị huyết khối. Tuy nhiên, biểu hiện này cũng có thể có dương tính giả ở các trường hợp trẻ em, các bệnh nhân mất nước cũng như bệnh nhân tăng hemoglobin. + Trên phim CT có cản quang có dấu hiệu delta rỗng ẹmpty delta sign biểu hiện là vùng ngoại vi xung quanh sát với màng cứng có viền ngấm thuốc cản quang, ở giữa là vùng đặc rõ rệt không ngấm thuốc. Dấu hiệu này gặp ở khoảng 10 – 30% số bệnh nhân HK xoang tĩnh mạch dọc trên. Hình ảnh này có phần âm tính giả 4 – 25%. Nhậy và đặc hiệu nhất với huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV. Trên phim cộng hưởng từ sẽ thấy các sản phẩm phân hủy của hemoglobin huyết khối có biểu hiện tăng tín hiệu đặc hiệu trên hình ảnh T1. Các phương pháp này có thể cho phép phát hiện cả nhồi máu đơn giản và nhồi máu chảy máu. Tuy nhiên, phương pháp sẽ dương tính giả khi các xoang mất bẩm sinh hoặc thiểu sản, âm tính giả khi tín hiệu của met hemoglobin giống tín hiệu của máu lưu thông hoặc khi có nhiều ảnh. Siêu âm xuyên sọ TCD có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Siêu âm thường sẽ tốt đối với các bệnh nhi còn thóp và giảm nhậy ở người lớn. Chẩn đoán phóng xạ bằng technetium – 99m, độ nhậy cao trong giai đoạn bán cấp. EEG có thay đổi ở 2/3 số bệnh nhân, biểu hiện sóng chậm khu trú hoặc lan toả, sóng nhọn khu trú, phức bộ nhọn chậm. Dịch não tủy không có thay đổi đặc hiệu. Xét nghiệm máu thấy có D – dimmer tăng, tuy nhiên, không đặc hiệu cho bệnh lý tĩnh mạch não. ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể, ví dụ do nhiễm khuẩn cần cho kháng sinh liều cao và phổ rộng, do bệnh Behoet cho corticoid liều cao và ức chế miễn dịch… Điều trị triệu chứng Hạ áp nội sọ, chống nhiễm khuẩn, điều trị các bệnh đông máu, chống co giật… Điều trị chống đông và phá hủy cục máu Cho heparin để đạt aPTT activated thromboplastin time lớn hơn 2,0 đến 2,5 lần nhóm chứng cho tới khi có tác dụng lâm sàng, thế nhưng khi có biến chứng chảy máu thì tỷ lệ tử vong sẽ cao 69%, khi có chảy máu mà dừng heparin thì tỷ lệ tử vong giảm 15%. Nhiều tác giả cắt heparin và điều trị tiếp băng coumarin, warfarin khi có chảy máu, liệu trình điều trị sẽ kéo dài thường là 3 tháng. Aspirin ít có tác dụng trong giai đoạn cấp tính của huyết khối tĩnh mạch não. Điều trị phận hủy cục huyết khối thrombolysis bằng rt-PA recombinant tissue plasminogen activator hoặc băng urokinase, có thể sử dụng toàn thân hoặc tại chỗ; tuy nhiên, phương pháp điều trị toàn thân luôn có nguy cơ chảy máu tiêu hóa lớn và chảy máu nội sọ. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật được chỉ định khi huyết khối tĩnh mạch nội sọ gây tăng áp nội sọ ác tính, mất thị lực hoặc chảy máu nội sọ. Giới thiệu Huyết khối tĩnh mạch nội sọ CVT là bệnh không phổ biến nhưng nguy hiểm. Dấu hiệu lâm sàng có thể gồm đau đầu, phù gai thị, giảm thị lực, cơn động kinh cục bộ hay toàn thể, dấu thần kinh khu trú, lơ mơ và hôn mê. Nguyên nhân có thể do tăng đông di truyền hay mắc phải, mang thai và hậu sản, nhiễm trùng, ung thư. Nhồi máu não do CVT thường có xuất huyết và kết hợp phù mạch máu. Điều trị được bắt đầu ngay sau khi được chẩn đoán, bao gồm ngăn chận nguyên nhân có thể được, kiểm soát cơn động kinh, tăng áp lực nội sọ và điều trị kháng đông. Kháng đông là liệu pháp chính của điều trị cấp tính và bán cấp cho CVT. Điều trị kháng huyết khối giai đoạn cấp Mục tiêu chung của điều trị CVT là cải thiện dự hậu, thực hiện ngay lập tức cho CVT là 1 Tái thông xoang / tĩnh mạch, 2 Ngăn huyết khối lan rộng cụ thể đến tĩnh mạch bắt cầu ở não, 3 Điều trị căn nguyên dẫn đến huyết khối để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở nơi khác của cơ thể, đặc biệt là thuyên tắc phổi, và để ngăn chặn sự tái phát của CVT Lựa chọn điều trị chính để đạt được các mục tiêu này là kháng đông, sử dụng heparin không phân đoạnUFH hoặc heparin trọng lượng phân tử thấpLMWH Kháng đông sớm Dựa trên các dữ liệu và guidelines, sử dụng kháng đông với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch cho người lớn có CVT triệu chứng không chống chỉ định. Nhồi máu tĩnh mạch có xuất huyết không phải là chống chỉ định điều trị kháng đông trong CVT. Điều trị cho trẻ em trong giai đoạn cấp tính của CVT tương tự như đối với người lớn, nhưng bằng chứng yếu hơn vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. – Hiệu quả Mặc dù thiếu bằng chứng mạnh nhưng có sự đồng thuận rằng chống đông với UFH hoặc LMWH là điều trị thích hợp cho CVT cấp tính. Ví dụ, hơn 80% bệnh nhân trong nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch nội sọ và huyết khối xoang màng cứng ISCVT đã được điều trị bằng thuốc kháng đông. – Nguy cơ xuất huyết nội sọ mới Thuốc kháng đông an toàn khi sử dụng ở bệnh nhân người lớn CVT có kết hợp xuất huyết nội sọ, cả trong nhu mô như nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết hoặc dưới nhện. Điều trị nội mạch Đối với người lớn và trẻ em bị CVT tiến triển xấu đi mặc dù kháng đông đầy đủ với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch, tiêu huyết khối nội mạch hoặc lấy bỏ huyết khối bằng dụng cụ ở các trung tâm có kinh nghiệm có thể là lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại hạn chế cho thấy không có lợi ích. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng TO-ACT, so sánh thuốc kháng đông với điều trị nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ có hoặc không có tiêu sợi huyết ở bệnh nhân CVT cấp và có ít nhất một yếu tố nguy cơ làm lâm sàng nặng hơn hôn mê, rối loạn tình trạng tâm thần, CVT liên quan đến hệ thống tĩnh mạch sâu, xuất huyết nội sọ đã sớm ngừng lại vào năm 2017. Guideline khuyến cáo Guideline đồng thuận cung cấp việc sử dụng thuốc kháng đông để điều trị CVT cấp tính ở người lớn và trẻ em. Guidelines của Tổ chức đột quỵ châu Âu năm 2017 về chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, được Viện hàn lâm thần kinh châu Âu xác nhận, khuyến cáo sử dụng heparin ở liều điều trị để điều trị bệnh nhân người lớn có CVT cấp tính, bao gồm cả xuất huyết nội sọ. Guidelines đề nghị sử dụng LMWH thay vì UFH. Bn CVT cấp có CVT risk score 15 tuổi với CVT, 27 bệnh nhân 4,3% đã tử vong trong thời gian nằm viện trong giai đoạn cấp tính, trong đó có 21 bệnh nhân 3,4% trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu triệu chứng. Dự đoán về tử vong ở 30 ngày trong ISCVT như sau Giảm ý thứcThay đổi tình trạng tâm thầnHuyết khối của hệ tĩnh mạch sâuXuất huyết bán cầu phảiTổn thương hố sau Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thoát vị qua lều do tổn thương xuất huyết lớn. Các nguyên nhân khác gây tử vong sớm bao gồm thoát vị do nhiều tổn thương hoặc phù não lan rộng, trạng thái động kinh, biến chứng nội khoa và thuyên tắc quan trọng là có thể dự đoán bệnh nhân nào sẽ xấu đi sau khi nhập viện vì điều này sẽ xảy ra trong khoảng 23%. Thần kinh xấu đi có thể xảy ra vài ngày sau khi nhập viện; các triệu chứng bao gồm suy giảm ý thức, rối loạn tâm thần, cơn động kinh mới, xấu đi hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh mới, tăng cường độ đau đầu, hoặc mất thị một phần ba bệnh nhân dấu thần kinh xấu đi cho thấy tổn thương nhu mô mới nếu làm hình ảnh học lại. Bệnh nhân có giảm ý thức khi nhập viện có nhiều khả năng bệnh xấu đi. Cơn động kinh tái phát ở bệnh nhân tổn thương nhu mô. Kết cục lâu dài Báo cáo ISCVT phân tích tổng hợp bao gồm cả ISCVT lớn và thấy rằng CVT cấp tính có liên quan đến tỷ lệ chết hoặc tỷ lệ phụ thuộc 15% khi kết thúc theo dõi, thay đổi từ 3 đến 78 tháng. Trong ISCVT vào cuối thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, tử vong đã xảy ra ở 52 trên 624 bệnh nhân 8%. Các tiên đoán về tiên lượng xấu trong ISCVT như sau Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Bất kỳ bệnh ác tính nào Huyết khối của hệ tĩnh mạch sâu Xuất huyết trên CT đầu hoặc MRI Điểm số coma Glasgow 37 Giới tính nam Sự tái phát Nguy cơ tái phát CVT là khoảng 2 đến 4%, trong khi nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát ở các vị trí khác dao động từ 4 đến 7% Tái thông Mặc dù có rất ít nghiên cứu, dữ liệu sẵn có cho thấy rằng tái thông xoang tĩnh mạch não xảy ra ở 40 đến 90 phần trăm bệnh nhân sau CVT, chủ yếu trong vòng bốn tháng đầu tiên Khả năng tái thông thay đổi theo vị trí, cao nhất tĩnh mạch não sâu và xoang hang, và tỷ lệ thấp nhất ở xoang bên. Ở người lớn, liên quan tái thông không rõ ràng và dữ liệu bị hạn chế. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự tái thông của xoang bị tắc không liên quan đến kết cục sau CVT, trong khi những nghiên cứu khác gợi ý rằng sự tái thông hoàn toàn có liên quan đến cải thiện chức năng kết cục Tóm tắt Đối với người lớn bị huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng CVT, có hoặc không có nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết, chúng tôi khuyên dùng liệu pháp kháng đông ban đầu với heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da LMWH hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 1C. Đối với trẻ em bị CVT, có hoặc không có xuất huyết thứ phát đáng kể, chúng tôi đề nghị điều trị kháng đông ban đầu với LMWH dưới da hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 2C. Các biện pháp để kiểm soát tăng áp lực nội sọ và thoát vị sắp xảy ra, bao gồm phẫu thuật giải áp, có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân có CVT. Đối với bệnh nhân CVT có cả cơn co giật kiểu động kinh và tổn thương trên lều khu trú như phù, nhồi máu, hoặc xuất huyết khi nhập viện trên CT hoặc MRI, chúng tôi khuyên nên dự phòng cơn động kinh bằng thuốc chống động kinh Grad 1B. Dự phòng không được yêu cầu rõ ràng đối với những người có một cơn động kinh triệu chứng sớm do CVT khi không có tổn thương não bất thường, vì thường không có tái phát cơn động kinh. Hơn nữa, dự phòng cơn động kinh không được yêu cầu rõ ràng cho những bệnh nhân có tổn thương não khu trú mà không có cơn động kinh. Sau giai đoạn cấp tính của CVT, chúng tôi đề nghị kháng đông với warfarin tối thiểu 3 tháng, nhằm mục tiêu INR là 2,5 khoảng chấp nhận 2 đến 3 Grad 2C. Một thay thế cho warfarin được ưa thích bởi một số chuyên gia nhưng không phải là tác giả của chủ đề này là việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp tức là, thuốc ức chế thrombin trực tiếp và yếu tố Xa. Phân tích hợp lý thời gian chống đông máu sau giai đoạn cấp tính của CVT theo nguy cơ prothrombotic từng cá nhân, tiếp tục chống đông trong 3 đến 6 tháng cho bệnh nhân CVT kết hợp với yếu tố nguy cơ thoáng qua và 6 tới 12 tháng đối với bệnh nhân có CVT không rõ yếu tố nguy cơ. Thuốc kháng đông vô thời hạn được dành riêng cho những bệnh nhân có CVT tái phát, huyết khối tĩnh mạch ngoài não sau CVT hoặc liên quan một bệnh tăng đông nặng. Điều trị thuốc chống động kinh, đau đầu, mất thị lực, và các biến chứng nhận thức và tâm thần là những vấn đề thêm vào có thể làm phức tạp giai đoạn CVT bán cấp. Đối với phụ nữ mang thai có tiền sử CVT, chúng tôi đề nghị dùng thuốc chống đông máu tạm thời với LMWH dưới da trong suốt thai kỳ và tiếp tục lên đến tám tuần sau sinh Grad 2C. Đối với phụ nữ trưởng thành và vị thành niên có tiền sử CVT, chúng tôi khuyên không nên sử dụng thuốc tránh thai uống kết hợp CVT kết hợp với kết cục tốt phục hồi hoàn toàn hoặc triệu chứng còn lại ít gần 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, khoảng 5% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp tính của bệnh và tỷ lệ tử vong dài hạn là gần 10%. Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thần kinh, thường là do thoát vị não. Sau giai đoạn cấp tính, hầu hết các trường hợp tử vong có liên quan đến các bệnh nền như ung thư. Dự đoán tiên lượng lâu dài xấu bao gồm nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, ác tính, vị trí CVT sâu, xuất huyết nội sọ, thang điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện 37 tuổi và nam giới. Tăng áp lực nội sọ được kiểm soát tại thời điểm chẩn đoán CVT có thể là một yếu tố dự đoán kết cục tốt. CVT tái phát thường không phổ biến, với tỷ lệ từ 2 đến 4%. T/p HCM, tháng 9/2018 Tài liệu lược dịch từ UpToDate 2018 BS Vũ Thị Hương Giang, Cao Phi Phong Đọc thêm Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, AHA/ASA -2011 Câu hỏi và trả lời Huyết khối Tĩnh mạch Não Hình ảnh huyết khối xoang và tĩnh mạch não Điều trị kháng đông huyết khối xoang tĩnh mạch não-2014 MỞ ĐẰU Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề chung của y tế toàn cầu, bao gồm hai biểu hiện lâm sàng chính huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phồi có tỉ lệ tử vong cao. Trong các báo cáo gần đây, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gặp ít hơn ở người châu Á[6] ước tính tỉ lệ mắc vào khoáng 21-29 trường hợp/ người/năm ở châu Á và Thái Bình Dương so với người Mỹ gốc Phi 138-141 trường hợp/ người/năm và người da trắng 80-117 trường hợp/ người/năm[5]. Tuy nhiên, cùng với sự gia tăng về tỉ lệ người già ở châu Á và sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán, cũng như hiểu biết về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cùa các bác sĩ lâm sàng Châu Á, số bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được phát hiện và tỉ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có xu hướng gia tăng. Các bước tiến hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gồm – Bước 1 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. – Bước 2 Ở bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đánh giá nguy cơ chảy máu và xem xét bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc kháng đông hay không. – Bước 3 Lựa chọn phương thức dự phòng và thời gian dự phòng dựa vào nguy cơ chảy máu, có chống chi định cùa thuôc kháng đông hay không để lựa chọn phương thức dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc hoặc cơ học. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở bệnh nhân nội khoa, sử dụng thang điểm PADUA cải tiến Bảng 1 đề đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nếu tồng điềm ≥ 4, bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần được dự phòng. Bảng 1. Thang điểm PADUA cải tiến Yếu tố nguy cơ Điểm Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực 4 Bệnh viêm ruột Crohn, viêm loét đại tràng 4 Ung thư tiến triển 3 Giảm vận động, do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của Bác sĩ. 3 Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không kể huyết khối tĩnh mạch nông 3 Tình trạng bệnh lí tăng đông đã biết bất thường anti-thrombin, protein C, protein S,yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid 3 Chấn thương và/hoặc phẫu thuật trong vòng 1 tháng 2 Tuổi cao ≥70 tuồi 1 Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 Nhồi máu cơ tim cấp hoặc tai biến mạch máu não 1 Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh khớp do thấp 1 Béo phì BMI > 30 1 Đang điều trị hormone 1 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU Sử dụng thang điểm IMPROVE để đánh giá nguy cơ chảy máu. Ở bệnh nhân có chỉ định dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng tổng điểm IMPROVE ≥7, cần dự phòng bằng các biện pháp cơ học. Ở bệnh nhân không có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng và không có chống chỉ định thuốc kháng đông được dự phòng bằng thuốc. Bảng 2. Thang điểm IMPROVE Yếu tố nguy cơ chảy máu Điểm Loét dạ dày tiên triến Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu 1,5 lần trị số bình thường 2,5 Suy thận nặng độ lọc cầu thận 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg – Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỳ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyền dạ, với nguy cơ chảy máu cao nhau tiền dạo… – Không dùng kháng đông khi có một trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học. – Trì hoãn sử dụng kháng đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm. LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG Tất cả bệnh nhân nằm viện được khuyến khích ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên. Các biện pháp cơ học Sử dụng cho các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc kháng đông hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu nặng khi dùng thuốc kháng đông tồng điềm IMPROVE ≥7. Các biện pháp cơ học gồm – Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng có thể sử dụng bao áp lực cẳng chân hoặc bao áp lực cả cẳng chân và đùi. – Vở/băng chun áp lực y khoa áp lực 16-20 mmHg hiệu quả kém hơn máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. Cần phối hợp hoặc chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông ngay khi nguy cơ cao chảy máu nặng giảm. Dự phòng bằng thuốc Bảng 4. Các thuốc kháng đông, liều, chỉ định Loại thuốc Liều dùng, đường dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin 40 mg X 1 lần/ngày TDD. Enoxaparin 30 mg X 1 lần/ngày TDD ờ bệnh nhân suy thận độ thanh thải creatinin 30-50 ml/phút. Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Fondaparinux mg X 1 lần/ngày TDD. mg X 1 lần/ngày TDD ở bệnh nhân suy thận độ thanh thải creatinin 30-50 mL/phút. Chống chỉ định ở bệnh nhân suy giàm chức năng thận nặng độ thanh thài creatinin 30 ml/phút không cần chình liều. Độ thanh thải creatinin 15-30 ml/phút ngày 1 80 mg, sau đó 40mg/ngày. Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động. Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ và kéo dài trong vòng 2 tuần hoặc tới khi bệnh nhân có thề vận động nhưng không quá 6 tuần. – Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng thuốc kháng đông sau 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu và nguy cơ tắc mạch tình trạng bất động. – Thời gian điều trị dự phòng dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thề đi lại được. Với một sổ đối tượng như bệnh nhân cai thở máy, bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng, có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày. ĐIỀU TRỊ CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Biến chứng chảy máu quan trọng Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới từ vong, nhập viện hoặc phải truyền máu. Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông – Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng. – Sử dụng chất trung hòa hoặc đối kháng nếu có. – Điều trị hỗ trợ bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định. – Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu có thể thực hiện được. Sử dụng chất trung hoà hoặc đối kháng – Heparin không phân đoạn trung hòa bằng protamine sulfate 1 mg protamine trung hòa được 100 UI heparin. Thời gian bán hủy của heparin từ 30-60 phút. Nếu không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm tĩnh mạch chậm 25-50 mg protamine, sau đó kiêm ưa lại aPTT. – Heparin trọng lượng phân tử thấp tỉ lệ chảy máu do heparin ưọng lượng phân từ thấp rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng protamine sulfate. Nếu enoxaparine được dùng trong vòng 8 giờ, liều protamine là 1 mg cho 1 mg enoxaparine; nếu quá 8 giờ, liều protamine là 0,5 mg cho 1 mg enoxaparine. Nếu quá 12 giờ thì không cần dùng protamine để trung hòa. – Fondaparinux không trung hòa được bằng protamine sulfate do fondaparinux không gắn kết với chất này. Bắt đầu điều trị lại kháng đông sau biến chứng chảy máu – Tất cả bệnh nhân sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc kháng đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng ưong thời gian ngừng kháng đông bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông. – Chảy máu nội sọ cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông với từng bệnh nhân cụ thể, đánh giá nguy cơ chảy máu lại, hoặc lan rộng lâm sàng, vị trí và kích thước ổ chảy máu. Thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7-14 ngày. Chảy máu tiêu hóa cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa phân loại Forrest và loại chống đông dược sử dụng trước đó. Biến chứng giảm tiểu cầu do heparin HIT – Là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu sau khi điều trị bằng heparin, tiểu cầu 50% so với trị số trước điều trị, có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch. – Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin. – Chẩn đoán đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T của ISTH bao gồm giảm tiểu cầu, thời điểm giảm tiểu cầu, hậu quả gây huyết khối, các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu. Xét nghiệm kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HIT. Điều trị ngừng mọi điều trị heparin với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình. Sử dụng thuôc kháng đông thay thế fondaparinux. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gibson CM, Halaby R, Koijian S et al 2017, The safety and efficcacy of full- versus reduced-dose betrixaban in the Acute Medically III VTE Venous Thromboembolism Prevention With Extended-Duration Betrixaban APEX Heart J 18593-100. 2. Hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam 2017, “Hướng dẫn dự phòng thuyên tấc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực”. 3. Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2016, “Hướng dẫn chẩn đoán, diều tậ và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”. 4. 5. Mebazaa A, Spừo TE, Bủller HR et al 2014 “Predicting the Risk of Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Pailure” Calculation. 130410-418. 6. Nguyen GC, Sam J et al 2008, Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gasừoenterol. 1032272- 2280. ĐẠI CƯƠNGĐịnh nghĩaHuyết khối tĩnh mạch nội sọ huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng bệnh lý làm hẹp lòng các xoang và/hoặc các tĩnh mạch nội sọ gây cản trở dòng máu sau não, ứ trệ máu trong não và giảm tưới máu não dẫn tới các triệu chứng lâm sàng do tổn thương chức năng vùng não tương phẫuCác xoang màng cứng dẫn máu từ não vào tĩnh mạch cổ. Một số xoang hay bị nhiễm khuẩn, đó là xoang bên transverse S, xoang hang cavernous S, xoang đá petrosus S và hiếm hơn là xoang dọc longitudinal S.Tỷ lệBệnh hiếm gặp, chưa có nhiều số liệu, tuy nhiên, các tác giả cho rằng bệnh có xu hướng ngày càng khối tĩnh mạch nội sọ thường kèm theo các bệnh nhiễm khuẩn và tình trạng tăng sàng đa dạng và thường kèm theo các tình trạng bệnh lý thần kinh khuẩn luôn là nguyên nhân hàng đầu của huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các nước chậm phát triển, nhưng người ta cũng thấy ngày càng có nhiều các trường hợp bệnh lý huyết khối tĩnh mạch nội sọ có liên quan tới tình trạng tăng đông, bệnh lý ác tính, bệnh máu cũng như bệnh các số liệu cũ, huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở phụ nữ hơn có liên quan tới quá trình chửa đẻ và thuốc tránh thai, nhưng gần đây người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới là tương đương tự như vậy trước kia người ta cho rằng huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở những người cao tuổi, nhưng ngày nay các nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch nội sọ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thậm chí tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi trẻ lại có xu hướng tăng khối xoang bên hầu như luôn do viêm tai, xoang thẳng và xoang dọc thường không phải do nhiễm khối tĩnh mạch nội sọ ở các phụ nữ trẻ thường do uống thuốc ngừa thai và hút thuốc các nước đang phát triển, tình trạng sau sinh đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp nhiên, cần lưu ý rằng, gần 25 – 30% huyết khối tĩnh mạch nội sọ là nguyên NHÂN VÀ PHÂN LOẠIĐây là quá trình huyết khối các tĩnh mạch vỏ não và các tĩnh mạch não sâu, các xoang tĩnh mạch. Vì có sự khác nhau trong cơ chế bệnh sinh nên huyết khối tĩnh mạch nội sọ được chia thành 2 loại là do nhiễm khuẩn và không nhiễm khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn– Khu trú+ Viêm màng não.+ Mủ dưới và quanh màng cứng.+ Viêm não.+ Áp-xe nội sọ.+ Viêm, nhiễm khuẩn vùng mặt, da đầu, vùng hầu họng và nhiễm khuẩn răng thân+ Nhiễm khuẩn huyết.+ Viêm nội tâm mạc.+ Thương hàn.+ Lao.+ Sởi.+ Viêm gan.+ Sốt rét.+ Bệnh ký sinh trùng và nấmKhông do nhiễm khuẩnChấn thương cục bộ+ Chấn thương sọ não + Phẫu thuật thần kinh.+ Nhồi máu não, chảy máu não.+ Thông tĩnh mạch vùng sản+ u chèn ép.+ Bệnh hệ thống ác tính.+ u màng bệnh tuần hoàn+ Thông động mạch cảnh – xoang hang.+ Mất nước.+ Dị dạng động – tĩnh mạch.+ Bệnh tim bẩm sinh và mắc Chửa, sau khi sinh.+ Điều trị bằng estrogen/progesteron.+ Điều trị bằng máu thiếu máu huyết tán, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, giảm tiểu aminocaproic acid, heparin, ectasy, cisplatin…Rối loạn đông máu thiếu các yếu tố đông máu, các bệnh gây rối loạn đông loại khác sau mổ, xạ trị, nguyên SÀNGĐặc điểm chungNhìn chung khoảng 70% các trường hợp bệnh tiến triển hàng ngày cho tới hàng tuần. Tuy nhiên bệnh có thể khởi phát đột ngột giống như các thể đột qụy mạch máu não khác, hoặc cũng có những trường hợp bệnh tiến triển chậm như u có triệu chứng đặc triệu chứng thường gặpCác triệu chứng định hướngĐau đầu hay gặp nhất 80% và thường là triệu chứng sớm tai, sưng sau tai, chảy nước thị mờ, nhìn chứng màng áp lực nội sọ đau đầu, buồn nôn, nôn, giảm thị lực, phù nề gai thị thần kinh khoảng 50%.Đau mắt, đau chứng tổn thương thần kinh khu trúTriệu chứng thần kinh khu trú chiếm 50 – 75% số ca, thường do tăng áp tĩnh mạch kèm theo nhồi máu hoặc chảy nửa người hay gặp nhất.Rối loạn cảm giác nửa loạn ngôn dây thần kinh giật nhãn triệu chứng toàn thếTriệu chứng ở cả 2 bên cơ thể hoặc thay đổiCo giật toàn thể hoặc cục bộ 33%.Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau và rối loạn tâm thần chiếm khoảng 25% số thể huyết khối tĩnh mạch nãoHuyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩnViêm tĩnh mạch huyết khối xoang bên hay xoang ngangLâm sàngThường sau nhiễm khuẩn tai giữa hoặc xương đá mạn tính vài ngày đến vài tuần. Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng đau đầu lan tỏa, một sô trường hợp có phù nê gai thị thân kinh. Nếu quá trình bệnh lý chỉ xảy ra trong phạm vi xoang bên thì không có triệu chứng thân kinh nào khác nhưng nếu quá trình bệnh lý lan tới hành tĩnh mạch cổ jugular bulb thì có thể có thêm hội chứng Vernet tổn thương dây IX, dây X và dây XI và khi có kèm tổn thương hội tụ Herophili torcula sẽ gây tàng áp lực nội bị HK xoang ngang thường kèm theo các triệu chứng đau tai, chảy nước tai, cứng cổ – gáy và bệnh hạch bạch huyết lymphadenopathy vì nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường do viêm tai xương giữa, viêm xương thương xoang tĩnh mạch dọc giữa superior sagittal sinus thường sẽ gây co giật và các triệu chứng thần kinh khu trú. sốt luôn có và cách nhật, các triệu chứng biểu hiện nhiêm độc máu nổi lên rõ. Cục tắc nhiễm khuẩn có thể di cư và gây xuất huyết đốm peterchien ở da, niêm mạc và gây nhiễm mủ phổi pulmonal sepsis.Chẩn đoánCác nghiệm pháp khám lâm sàng+ Nghiệm pháp Tobey – Ayer dương tính trong khi làm nghiệm pháp Queckenstedt nếu ấn tĩnh mạch cổ từng bên một thì khi ấn bên có xoang tĩnh mạch bị tắc, lưu thông dịch não tủy sẽ không tăng.+ Nghiệm pháp Crowe dương tính nếu ấn tĩnh mạch cổ thấy tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch võng mạc căng phồng, điều đó có nghĩa là tĩnh mạch cổ đối diện hoặc xoang bên của nó bị tắc.Tuy nhiên, cả hai nghiệm pháp trên đều không hoàn hảo vì các tĩnh mạch có rất nhiều bất thường về giải phẫuKhi ép các tĩnh mạch nguy cơ tăng áp lực nội sọ sẽ rất áp lực nội sọ tăng cao, khả năng nghi ngờ áp – xe tiểu não cũng cao, khi đó lâm sàng sẽ thấy có nhiều triệu chứng tiểu não tủy có thể bình thường nhưng thường có tăng albumin và tăng tế bào mức độ từ nhẹ đến ta thường chụp tĩnh mạch để chẩn đoán và đây là phương pháp chẩn đoán xác cắt lớp vi tính được chỉ định nhằm loại trừ áp – xe và não huyết khối xoang hang cavernous sinus thrombophlebitisBệnh nhân thường có tiền sử nhiễm khuẩn. Gần 80% HK xoang hang là do viêm xoang hàm trên, viêm xoang bướm và viêm nhiễm từ tổ chức phần mềm ở 1/3 giữa của mặt gây nên..Lâm sàngSốt dao chứng về mắt đau sau hốc mắt, phù nề mi mắt, phù nề kết mạc nặng nề chemosis, lồi mắt, có phù nề gai thị thần kinh, có thể có xuất huyết võng độc thương các dây thần kinh sọ não liệt các dây III, IV, V nhánh 1 và 2, dây VI do viêm mủ các khe nhỏ dưới da vùng nhãn cầu orbital cellulitis và viêm xoang trình bệnh lý có thể lan sang xoang hang bên đối diện trong vòng một vài ngày. Phần sau của xoang hang có thể nhiễm khuẩn qua tĩnh mạch xương đá trên và dưới mà không có phù nề nhãn cầu hoặc đau dây V nhưng thường có liệt dây VI và đoánDịch não tủy thường không thấy biểu hiện bệnh lý, nếu không có viêm màng não hoặc ổ mủ dưới màng đoán phân biệt viêm khe nhãn cầu, bệnh nấm mi trắng mucormycosis, bệnh nấm aspet aspergillus, tổn thương ung thư xâm lấn xương bướm và u màng trịPhương pháp điều trị duy nhất trong trường hợp này là kháng sinh kháng tụ cầu liều cao và kháng các vi khuẩn Gram thể sử dụng chống đông kết tĩnh mạch huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trênLâm sàngĐôi khi câm về lâm gây co giật và triệu chứng bán liệt. Đầu tiên, các triệu chứng biểu hiện ở nửa người, sau đó có thể lan sang nửa người đối diện. Do khu trú chức năng vỏ não ờ lưu vực thu máu của xoang này mà rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện liệt 1 chi hoặc hiếm hơn là hạ liệt, có thể có mất cảm giác kiểu vỏ não, bán manh đồng danh hoặc bán manh 1/4, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tiểu tiện, đau đầu, phù nề gai thị thần kinh, tăng áp lực nội lâm sàngChụp tĩnh mạch cổ qua da jugular venography thấy xoang tĩnh mạch không ngấm động mạch não thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc trong thì tĩnh MRI thấy không có dòng chảy flow void trong xoang tĩnh trịKháng sinh liều thông xoang, phục hồi vận trị co khối tĩnh mạch vô khuẩnBệnh có thể xảy ra sau viêm xoang, nhiễm khuẩn tai thường là viêm tai giữa, dẫn tới tăng áp lực nội sọ kín đáo do tắc xoang tĩnh mạch dọc giữa và xoang tĩnh mạch triệu chứng gồm có đau đầu, nôn, phù nề gai thị, liệt dây VI hai bên, không có sốt, không có biểu hiện nhiễm độc máu, dịch não tủy bình khối đồng thời nhiều tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch não thường có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với nhiều hội chứng khác nhau làm cho việc chẩn đoán rất khó khăn. Một số trường hợp huyết khối tĩnh mạch nội sọ vô căn kèm theo tổn thương cả các tĩnh mạch ngoài sọ. Các yếu tố có lợi cho huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng tăng tiểu cầu, tăng fibrin máu, tình trạng sau mổ, sau sinh đẻ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh đa hồng cầu…Khi chẩn đoán lâm sàng cần có các yếu tố kể đoán lâm sàngVề phương diện lịch sử, huyết khối tĩnh mạch nội sọ được mô tả lần đầu tiên trên phim X quang chụp có tiêm cản quang trực tiếp vào xoang tĩnh mạch dọc chuẩn vàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV MR – venography.Hình ảnh điển hình của huyết khối tĩnh mạch nội sọ trên phim chụp mạch mã hóa xóa nền là+ Các xoang tĩnh mạch màng cứng không ngấm thuốc.+ Các xoang tĩnh mạch bên dãn, xoắn vặn và gấp khúc.+ Thời gian tuần hoàn động tĩnh mạch phương pháp chẩn đoán khác là chụp tĩnh mạch ngược dòng retrograd venography, nhưng phương pháp này rất khó thực hiện vì áp lực nội sọ tăng sẽ cản trở rất nhiều việc ngấm sao đi nữa chụp tĩnh mạch não vẫn luôn là phương pháp chiếm ưu thế trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Ngoài mục đích chẩn đoán, thông qua catheter người ta có thể tiếp cận tới được cục huyết khối và bơm thuốc phá hủy cục huyết cắt lớp vi tính có chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú.+ Ưu thế của CT giá rẻ, nhanh, có thể chẩn đoán các tổn thương kèm theo như nhồi máu tĩnh mạch não, chảy máu não gặp ở 10 – 50% số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nội sọ.+ Trêm phim CT không bơm thuốc cản quang có thể nhìn thấy tỷ trọng tĩnh mạch và thấy dấu hiệu cột cord sign ở khoảng 20% số bệnh nhân, thường thấy vào tuần thứ 1 và 2 sau khi bị huyết khối. Tuy nhiên, biểu hiện này cũng có thể có dương tính giả ở các trường hợp trẻ em, các bệnh nhân mất nước cũng như bệnh nhân tăng hemoglobin.+ Trên phim CT có cản quang có dấu hiệu delta rỗng ẹmpty delta sign biểu hiện là vùng ngoại vi xung quanh sát với màng cứng có viền ngấm thuốc cản quang, ở giữa là vùng đặc rõ rệt không ngấm thuốc. Dấu hiệu này gặp ở khoảng 10 – 30% số bệnh nhân HK xoang tĩnh mạch dọc trên. Hình ảnh này có phần âm tính giả 4 – 25%.Nhậy và đặc hiệu nhất với huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV. Trên phim cộng hưởng từ sẽ thấy các sản phẩm phân hủy của hemoglobin huyết khối có biểu hiện tăng tín hiệu đặc hiệu trên hình ảnh T1. Các phương pháp này có thể cho phép phát hiện cả nhồi máu đơn giản và nhồi máu chảy nhiên, phương pháp sẽ dương tính giả khi các xoang mất bẩm sinh hoặc thiểu sản, âm tính giả khi tín hiệu của met hemoglobin giống tín hiệu của máu lưu thông hoặc khi có nhiều âm xuyên sọ TCD có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Siêu âm thường sẽ tốt đối với các bệnh nhi còn thóp và giảm nhậy ở người đoán phóng xạ bằng technetium – 99m, độ nhậy cao trong giai đoạn bán có thay đổi ở 2/3 số bệnh nhân, biểu hiện sóng chậm khu trú hoặc lan toả, sóng nhọn khu trú, phức bộ nhọn não tủy không có thay đổi đặc nghiệm máu thấy có D – dimmer tăng, tuy nhiên, không đặc hiệu cho bệnh lý tĩnh mạch TRỊĐiều trị nguyên nhânTùy theo từng bệnh nhân cụ thể, ví dụ do nhiễm khuẩn cần cho kháng sinh liều cao và phổ rộng, do bệnh Behoet cho corticoid liều cao và ức chế miễn dịch…Điều trị triệu chứngHạ áp nội sọ, chống nhiễm khuẩn, điều trị các bệnh đông máu, chống co giật…Điều trị chống đông và phá hủy cục máuCho heparin để đạt aPTT activated thromboplastin time lớn hơn 2,0 đến 2,5 lần nhóm chứng cho tới khi có tác dụng lâm sàng, thế nhưng khi có biến chứng chảy máu thì tỷ lệ tử vong sẽ cao 69%, khi có chảy máu mà dừng heparin thì tỷ lệ tử vong giảm 15%. Nhiều tác giả cắt heparin và điều trị tiếp băng coumarin, warfarin khi có chảy máu, liệu trình điều trị sẽ kéo dài thường là 3 ít có tác dụng trong giai đoạn cấp tính của huyết khối tĩnh mạch trị phận hủy cục huyết khối thrombolysis bằng rt-PA recombinant tissue plasminogen activator hoặc băng urokinase, có thể sử dụng toàn thân hoặc tại chỗ; tuy nhiên, phương pháp điều trị toàn thân luôn có nguy cơ chảy máu tiêu hóa lớn và chảy máu nội trị phẫu thuậtPhẫu thuật được chỉ định khi huyết khối tĩnh mạch nội sọ gây tăng áp nội sọ ác tính, mất thị lực hoặc chảy máu nội sọ.

phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ